ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к сообщению

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом
участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса,
зачисление в резерв составов участковых комиссий

В __________________________________________________________
                                                                            (наименование ТИК)
от гражданина Российской Федерации ______________________________,
                                                                                                                (фамилия, имя, отчество)
предложенного __________________________________________________
                                                               (наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________,
                                                                         (фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса на территории Боровского района Калужской области.
 
______________________                                              __________________
                        (подпись)                                                                                                             (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий территориальной избирательной комиссии Боровского района
______________________                                              __________________
                        (подпись)                                                                                                             (дата)

Уведомлен (а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Калужской области и ТИК Боровского района функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Калужской области "О системе избирательных комиссий в Калужской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен (а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_____________" _______ г. Место рождения ____________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________
________________________________________________________________,
             (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ____________________________________________________
                                   (наименование основного места работы или службы, должность,
________________________________________________________________,
                               при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо
                                                     муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
________________________________________________________________,

образование _____________________________________________________
                                                  (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии
________________________________________________________________,
                    с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ___________________________________________
                                                  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
________________________________________________________________,
                         район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________
                                             (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________

______________________                                              __________________
                        (подпись)                                                                                                             (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________                                              __________________
                        (подпись)                                                                                                             (дата)