В территориальную избирательную комиссию Боровского района                        от гражданина Российской Федерации   

____________________________________________________                                                                                                   (фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

выдвинутого в порядке самовыдвижения

ЗАЯВЛЕНИЕ
Выражаю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельского поселения село Ворсино четвертого созыва по десятимандатному избирательному округу как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания меня депутатом Сельской Думы муниципального образования сельского поселения село Ворсино  четвертого созыва обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Боровского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
    Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному (многомандатному) избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

    О себе сообщаю следующие сведения: _______________________________
___________________________,  дата рождения _________________________
    (фамилия, имя, отчество)                                                                         (число, месяц, год)
место рождения ____________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
_____________________________________________________________________________________________
иного населенного пункта)
адрес места жительства ____________________________________________________________,
                                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района,
_____________________________________________________________________________________________
       города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _______________________
                                         								        (серия, номер, 

_____________________________________________________________________________________________
дата  выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

_____________________________________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
 гражданство_______________________, ИНН (при наличии)______________________ 

профессиональное образование (при наличии)_________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________________________________
год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_____________________________________________________________________________________________
 (основное место работы или службы, занимаемая должность,

_____________________________________________________________________________________________
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________________________________
 (сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной  основе,

_____________________________________________________________________________________________
наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является  кандидат)

_____________________________________________________________________________________________
 (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо

_____________________________________________________________________________________________
не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосовании установленном законе порядке, о статусе кандидата в этом политической партии, в этом общественном объединении)

_____________________________________________________________________________________________
 (сведения о судимости, если судимость снята или погашена -

_____________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________                                                       _____________________    
                   (дата)                                                                                                                         (подпись)

Примечания:
  1. Заявление представляется в письменной форме.
    2. Принадлежность  кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному  общественному  объединению  и его статус в ней (в  нем) указываются  по  желанию  кандидата  в  соответствии  с пунктом 5 статьи 20 Закона Калужской  области "О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области".
    3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются на основании сведений, содержащихся  в  паспорте  или  документе, заменяющем паспорт  гражданина,  и  в  соответствии  с  требованиями пункта 5 статьи 2 Федерального  закона  "Об  основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
    4. В строке "паспорт  или  документ,  заменяющий паспорт гражданина" указывается  паспорт  или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской  Федерации  в  соответствии  с  пунктом 16 статьи 2 Федерального закона  "Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"
    5.  Сведения  о  судимости  кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а  также  наименования  (наименований)  статьи  (статей) Уголовного кодекса Российской  Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого в соответствии с Основами уголовного  законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными  законодательными  актами  за деяния, признаваемые преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  в  соответствии  с подпунктом  58  статьи  2, подпунктом 2.1 статьи 33 Федерального закона "Об основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".